Prénom :
Nom :
Sexe :
homme
femme
Âge :
Cochez vos types de permis conduire et indiquez quand vous les avez obtenu(s).
A
En quelle année lavez-vous obtenu ?
B
En quelle année lavez-vous obtenu ?
C1
En quelle année lavez-vous obtenu ?
C
En quelle année lavez-vous obtenu ?
D1
En quelle année lavez-vous obtenu ?
D
En quelle année lavez-vous obtenu ?
BE
En quelle année lavez-vous obtenu ?
C1E
En quelle année lavez-vous obtenu ?
CE
En quelle année lavez-vous obtenu ?
D1E
En quelle année lavez-vous obtenu ?
DE
En quelle année lavez-vous obtenu ?
Conduisez-vous un poids lourd ?
oui
non
Disposez-vous dune voiture de société ?
oui
non
Disposez-vous d'une voiture personnelle ?
oui
non
Lorsque vous êtes au volant, c’est parfois …
pour des déplacements entre le domicile et le lieu de travail.
oui
Payez-vous les frais de carburant de ces déplacements vous-même ?
oui
non
non
pour des déplacements privés.
oui
Payez-vous les frais de carburant de ces déplacements vous-même ?
oui
non
non
pour des déplacements professionnels.
oui
Payez-vous les frais de carburant de ces déplacements vous-même ?
oui
non
non
Avez-vous déjà suivi un cours d'éco-conduite ?
oui
non
Combien de kilomètres parcourez-vous en moyenne par an ? (en chiffres)
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